在病案质量管理系统中，要制定质量标准，遵照标准进行工作和质量控制。

    1.病案质量的范围

    2.病案质量的内容

    （1）病案首页

    ①门、急诊诊断：病人住院前由医师确定（以住院单为据）。

    ②入院诊断：病人住院检查后确定（主次为序）。

    ③出院诊断：病人住院期间的后诊断。包括：

    主要诊断：所治疗的主要疾病。其它按下列顺序原则填写：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花费医疗时间多的在前，少的在后。

    其它诊断：因疾病、手术、麻醉所引起的疾病。

    并发症：因手术、麻醉所引起的疾病。

    医院感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的。

    ④治好、好转、未愈：由医师根据治疗结果判断。

    ⑤未愈：指经治疗后无变化或恶化。

    ⑥死亡：住院病人死亡包括：已办妥住院手续，并收容住院后死亡或未办住院手续，实际已收容住院后死亡，不包括门诊、急诊及观察室内死亡。

    ⑦其它：包括入院后已进行治疗而自动出院、转院及其它原因出院的病人。

    ⑧操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地填写车祸或外伤等。

    ⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。

    ⑩切口等级/愈合类别：指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。

    ⑾药物过敏：需填写具体药物名称。

    ⑿病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。

    ⒀抢救次数及成功标准：急危症患者的连续抢救，病情得到缓解后，按一次抢救成功计算。经过抢救的患者，如果病情平稳，24小时以上再次出现危急情况，需进行抢救，按第二次抢救计算。患者有数次抢救，后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，后一次为失败。慢性消耗性疾病患者的临终前的救护，不按抢救计算。每次抢救都应有特别记录和病程记录，无记录者不按抢救计算。

    ⒁诊断符合情况：按照符合、不符合、无对照3项要求由临床科病房工作的主任（上级医师）核准把关，然后，统计人员审计填报。

    ⒂手术并发症：由于消毒隔离、无菌操作不当及患者机体反应等原因，引起手术患者切口感染、出血、破裂、坏死、神经麻痹，甚至组织器官损伤。包括术中、术后及麻醉中，麻醉后的并发症，一般分早期并发症和晚期并发症两大类。

    （2）病案内容

    ①病案首页：是否有缺项、错误或填写不全。

    ②病史记录：是否有主诉、记录有符合规定，记录未按时完成、病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏等。

    ③体格检查：是否有漏项或不准确。

    ④实验室及特殊检查：是否有检查不及时，缺项或检查不合理影响诊断治疗。

    ⑤诊断及鉴别诊断：是否无拟诊讨论，依据不全，无检查或治疗计划，诊断不及时或不合理，疾病名称不正确等。

    ⑥病程记录：有否记录不全，不按规定要求记录，不按时查房，未正确反映查房意见，没有讨论分析或未体现见解，重要病情变化，体征检查变化或处理未作记录，要改医嘱未记录原因，检查检验结果异常未记处理措施，治疗用药有原则错误，手术适应症选择不当，死亡病历无死亡记录，继发感染，院内感染没有记录等。

    ⑦手术和麻醉记录：是否缺项，无术前讨论记录，无手术同意书，有涂改、无主治医师或主任签字，未按时完成，无手术记录，记录不准确，无麻醉记录，无会诊记录等。

    ⑧其它记录：是否缺项、有遗漏、不符合要求等。

    ⑨病历各项资料：是否文词通顺，术语正确，字体难认，是否有涂改错别字，自创字、外文拼写缩写是否正确，检查单有无错误，粘贴乱、标记不符合规定，病历资料各页有无姓名、住院号、页数、漏填项等。

    ⑩其它：是否抽查病案丢失，遗失部分资料，出院病案3天内未归档，死亡病案超过7天、出院病案超过1天不归档。